Faktum är att förslagen är mycket lösa i konturerna och att det knappast handlar om någon radikal omstöpning av sjukvårdssystemet. Snarare slås man av hur lite som Obama vill förändra. De svenska sjukvårdsreformerna och diskussionen kring dessa ter sig i det perspektivet som ytterst radikal.

Detta konstaterat, vad skulle man då kunna göra om man verkligen ville genomföra en stor reform i USA som garanterar alla medborgare tillgång till hälso- och sjukvård? Tror att Milton Friedman är den tänkare som har kommit närmast ett hållbart förslag. Han föreslår införandet av nationella Health Savings Account (HSA), i kombination med en obligatorisk försäkring för extremt höga kostnader.

Sparkontot (HSA) syftar till att täcka alla sjukvårdutgifter under ett år. Men om utgifterna blir högre än det finns täckning för tar högriskförsäkringen vid. För att stimulera medborgarna att hushålla med kontobehållningen betalas dock överblivna pengar tillbaka, efter avdrag för skatt.

I Europa närmar vi oss frågan från det andra hållet. Här handlar det mer om att åstadkomma drivkrafter för att utveckla vården och undvika de negativa effekter som centralstyrning kan ha på kvalitet, tillgänglighet och effektivitet. I boken Primary Care in The Drivers Seat skissar WHO på en sjukvårdsmodell där primärvården agerar som lots för patienterna. I förlängningen av resonemanget kan man se en tudelad modell där primärvården ansvarar för kostnader upp till viss maximinivå över vilken staten (eller i Sveriges fall landstingen) tar vid.

Intressant nog är lösningarna inte så olika som man skulle kunna tro. I Friedmans modell skulle individen själv ta med sig vårdpengen till en vårdgivare som erbjuder grundläggande sjukvård. Konstnaderna skulle förstås variera mellan individer och mellan riskgrupper, men inte alls så mycket som om patienterna hade saknat en högriskförsäkring. Man kan därför se detta som en vårdvalsmodell med återbäring.

WHO-lösningen är i princip en vårdvalsmodell som i mycket liknar Hallandsmodellen eller Skånemodellen. Vårdgivarna får helhetsansvar för patienterna och en summa pengar som förväntas täcka samtliga vårdkostnader under ett år. Slutenvård och specialistvård står i huvudsak landstingen för, även om det i bland annat Hallandsmodellen utgår en bonus om primärvården kan begränsa kostnaderna även i denna del. I vårdvalsmodellerna förekommer förstås ingen återbäring, fast å andra sidan är egenavgifterna för sjukvård och läkemedel förhållandevis höga i Sverige jämfört med i USA.

År 2004 infördes i USA en lagstiftning som gör det möjligt att inrätta HSA i kombination med en högriskförsäkring (High Deductible Health Plan, HDHP). Så möjligheten att USA och Europa närmar sig samma finansieringsmodell från helt olika utgångspunkter är onekligen en intressant tanke.

Nu tror jag i och för sig inte - framför allt inte efter att ha läst Barack Obamas sjukvårdspolitiska program - att speciellt mycket kommer att förändras i USA de kommande åren. I programmet nämns dock tanken att staten ska subventionera högriskförsäkringar (HDHP) för individer som skaffar en privat sjukvårdsförsäkring. Kanske kan det vara början till ett nytt system? Och möjligen skulle vi i Europa också kunna lära något av diskussionen om Health Savings Account.